Acomodação - Uma breve revisão bibliográfica

DEFINIÇÃO 

Para que a imagem fique nítida na retina, temos que dispor de um mecanismo que faz o aumento ou a diminuição do poder dióptrico do cristalino, este mecanismo acionado pelo musculo ciliar se chama acomodação. Ela se desenvolve no primeiro mês de vida e se estabiliza entre os dois e três meses, aos seis meses já se encontra madura quando consegue estabilizar a relação AC ∕ A. Pode ser medida através da amplitude de acomodação, da flexibilidade de acomodação e das acomodações relativas positivas e negativas. Podemos também determinar através da relação entre a retinoscopia estática e dinâmica, onde deve-se manter uma diferença de +0,75 positiva na dinâmica, que é o LAG de acomodação. Esta relação permite definir se existe um excesso ou uma insuficiência de acomodação. Podemos subdividir a acomodação da seguinte forma: Tonica, por convergência, proximal, reflexa e voluntária.

MECANISMO

Seu caminho pelas vias visuais, acontece a partir de uma imagem borrosa na fóvea que é conduzida ao nervo óptico até a área de Brodmann 19, no núcleo de Edindger Westphal. O corpo ciliar é inervado pelo terceiro par (motor comum) que se contrai para relaxar as zonulas de Zinn produzindo assim um abaulamento do cristalino, fazendo com que a imagem chegue nítida a fóvea.

TÉCNICAS DE EXAME

Podemos avaliar a acomodação de forma subjetiva com os seguintes testes:

- Donders: técnica monocular, usando a tabela de perto a 50cm, solicitando ao paciente para ler a menor linha da tabela de perto interruptamente, vai se aproximando a tabela até o paciente enxergar borrado. Após isso mede-se a distancia do olho a tabela e com o resultado soma-se 0,75 dpt mais negativo (LAG) para chegar ao valor estimado da amplitude de acomodação.

- Sheard: Técnica monocular, com correção para perto, usando a tabela de perto uma linha acima da melhor acuidade visual a 33cm. Após isso vai-se adicionando lentes -0,25 até o paciente reportar visão borrada, ao resultado final acrescenta-se 3 dpt pois para enfocar a 33cm usamos 3 dpt.

Podemos também avaliar a Flexibilidade de Acomodação, isto é, podemos determinar o quanto a acomodação pode ativar e quanto pode relaxar num intervalo de tempo usando lentes negativas (ativação) e positivas (relaxamento) em um minuto de enfoque numa tabela de visão de perto enfocada para 33cm. Para esta distancia usamos lentes (Flippers) +3.00 ∕ -3.00. A partir dai vamos trocando as lentes entre as positivas e negativas e com isto avaliamos a capacidade do olho de ativar e relaxar. Se o olho não conseguir em alguma das lentes podemos definir um retardo ou insuficiência de flexibilidade acomodativa.

ANOMALIAS

As principais anomalias da acomodação levam a um grande número de queixas de astenopia por parte dos paciente, pois um sistema desregulado favorece um desgaste maior do sistema visual. Temos os seguintes grupos: Hipofunções (onde o sistema não consegue produzir o que lhe foi solicitado) e Hiperfunções (onde o sistema produz demasiada resposta, excedendo a necessidade acomodativa). Os esforços prolongados de perto ou maus hábitos levam a paralisia ou perda da função da acomodação. Outras causas podem ser: anoxia, anemia, fadiga, alcoolismo, diabetes, miastenia grave e inclusive insuficiência de convergência. Glaucomas, Uveítes podem gerar anomalias por danos no musculo ciliar. Para o tratamento das anomalias deve-se ter em conta a amplitude, flexibilidade, a relação com a convergência e saber os valores normais de cada teste para cada distância e idade do paciente. Em geral o tratamento segue a seguinte linha: melhorar a distancia de trabalho, melhorar a flexibilidade de acomodação monocular e binocular, amplitude de vergência, salto de vergência, relação acomodação e vergência, normalizar o ACA, e integrar a acomodação com a motilidade ocular.

INSUFICIENCIA DE ACOMODAÇÃO

Dificuldade para estimular o foco na visão de perto. O paciente reporta astenopia, dores de cabeça, dificuldade para manter a leitura em visão próxima e lacrimejamento. Pode ocorrer também miose, olhos vermelhos e sono durante a leitura. A amplitude de acomodação pode estar afetada. O diagnóstico se faz tendo em conta a diminuição da amplitude de acomodação, a flexibilidade e acomodação relativa. As reservas fusionais positivas se encontram baixas e o ponto próximo tende-se a afastar. Para o tratamento é importante considerar a melhor correção óptica, exercícios de flexibilidade com flippers, e círculos de visão longe e perto. Também pode-se trabalhar a amplitude com CAM.

FADIGA DE ACOMODAÇÃO

Clinicamente é um problema de se manter a acomodação, ou para alguns autores o inicio da insuficiência de acomodação, pois o sistema é capaz de responder ao estimulo acomodativo, porém não consegue o fazer por muito tempo. Os sintomas referidos são similares ao da insuficiência, como astenopia, fadiga, cansaço, visão embaçada de perto e sonolência e em alguns casos dores de cabeça frontal. Para o tratamento se deve trabalhar a flexibilidade e a amplitude da acomodação nas etapas monocular, biocular e binocular.

PARALISIA DE ACOMODAÇÃO

Condição na qual o paciente apresenta uma incapacidade de utilizar seu sistema acomodativo, apresenta visão embaçada de perto e midríase. Uma boa anamnese é importante pois deve-se definir a causa, seja ela orgânica, infecciosa, por diabetes, lesão no terceiro nervo, glaucoma ou medicamentos para depressão. O diagnóstico se faz tendo a amplitude de acomodação diminuída, ponto próximo de convergência afastado, flexibilidade baixa e acomodação relativa positiva baixa. O tratamento leva em consideração a causa e deve ser feito de forma multidisciplinar. Após isto deve-se aplicar terapia para restabelecer os níveis normais da acomodação em etapas mono e binocular.

EXCESSO E ESPASMO DE ACOMODAÇÃO

É uma resposta além do esperado pelo sistema de acomodação, sempre que necessita focar de perto o paciente usa demasiadamente sua amplitude. Está relacionado aos maus hábitos de trabalho com visão de perto. Existem vários graus de excesso de acomodação sendo o último grau o espasmo de acomodação. Condição na qual o sistema trava em uma configuração de ativação, onde o paciente reporta dor ocular e dificuldade para ver de perto e longe. O diagnóstico se faz comparando a retinoscopia estática com a retinoscopia dinâmica, verificando a condição de pseudo miopias causadas por acomodação em excesso. Os sintomas mais comuns são visão borrada, cefaleia posterior, fotofobia, diplopia e falta de concentração. Os sinais incluem hipermetropia, lacrimejamento, miose, acomodação elevada e pode apresentar endoforia. O tratamento consiste em melhorar as condições de trabalho na visão próxima, correção óptica adequada e melhorar a flexibilidade de acomodação.

INFLEXIBILIDADE DE ACOMODAÇÃO

É a dificuldade de realizar modificações em focar para perto e longe com rapidez e de forma alternante. A amplitude se apresenta normal, porem a velocidade para fazer os enfoques seja de longe para perto ou vice e versa se encontra diminuído, causando assim um desconforto para o paciente. Os sinais são hipermetropia, lacrimejamento e falta de concentração. Os sintomas são cefaleias, visão borrada, cansaço, e problemas no enfoque. O diagnóstico acontece quando no exame de flexibilidade se encontra valores alterados para a ativação e relaxamento. Pode apresentar endo ou exoforia. O tratamento consiste em recuperar a capacidade de focar em varias distancias, deve-se ter uma boa correção óptica e fazer o tratamento ortóptico nos níveis monocular, biocular e binocular. Sempre deve-se enfocar na melhora da acuidade visual e preservar o sistema vergencial para não descompensa-lo.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

É importante sempre estar atento ao sistema de acomodação do paciente, pois o optometrista não deve sair prescrevendo lentes somente avaliando os resultados obtidos na retinoscopia estática ou nos dados do autorefrator. Vale lembrar que como profissionais primários de saúde visual devemos ser integrais saber avaliar todo o sistema que compõe a via visual e seus mecanismos. Uma grande ferramenta que dispomos é a capacidade de realizar um exame com a acomodação controlada por nós através de técnicas dinâmica e compensações ópticas. A diferença entre profissionais mecânicos e profissionais dinâmicos se dá na capacidade de entender as queixas e saber resolver os problemas dos pacientes. Uma correção mal feita pode levar a problemas mais sérios acomodativos e ou vergênciais, por isso sempre que no ato da avaliação de refração realize o protocolo completo do sistema acomodativo, pois somente com o protocolo completo é que podemos fechar um diagnóstico refrativo e motor.

Referências bibliográficas:

- DUKE-ELDER, Stwart. Refração prática. 10. Ed. Rio de Janeiro: Revinter, 1997.

- Duke-Elder, The Development Form and Function of The Visual Apparatus, Textbook of Ophtalmology, Vol I , The CV Mosby Co. 1940 pg.739.

- GARCIA, M. Rosa Borràs. et al. Optometría: manual de exámenes clínicos. 3. Ed. México: Alfaomega, 2001.

- GROSVENOR, Theodore Primary Care Optometry : Anomalies Of Refraction And Binocular

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- KANSKI, Jack J. ; NISCHAL, Ken K. Oftalmologia: sinais clínicos e diagnósticos diferenciais. São Paulo: Manole, 2000.

- Río, E. Gil, Óptica Fisiológica Clínica Refración, Cuarta Edición, 228-243 Ediciones Toray, S.A. – Barcelona – España, 1981.

- SHAMMAS HJ, CHAN S, Precision of biometry, keratometry, and refractive measurements with partial coherence interferometry- keratometry device. J Cataract Refract Surg. 2010; 36:1474-8

- SOLOMON OD, Improving keratometric measurements. Ophthalmology. 1990 Sep;97(9):1091. 

 - Spalton, D.J ; Hitchings, R.A ; Hunter, P.A ; Ophtalmology, The Cornea, Series Ophtalmology an Illustrated Monograph Series, Merck Sharp & Dohme International.

Prof. Guilherme Cassiano

Professor no Instituto Brasileiro de Pesquisa e Treinamento em Lente de Contato - IBTPLC

Bacharel em Optometria – UnC

Pós-Graduado em Optometria Avançada – UBC

Técnico em Óptica e Contatologia – Instituto Filadélfia - SC

Especializando em Cuidados Primários e Lente de Contato – IBTPLC - SP

Membro do Conselho Brasileiro de Ótica e Optometria.

Membro do Instituto Brasileiro de Treinamento e Pesquisa em Lente de Contato – IBTPLC - SP

Contato: contatologia.optometria@yahoo.com

Site: www.ibtplc.com.br

Renato Aparecido Ramos

Formado em Técnico em Óptica - SENAC - SP. 

Graduado em Óptica e Optometria Pela Universidade Braz Cubas - UBC.

Pós graduado em Optometria Avançada pela Universidade Braz Cubas - UBC. 

Especializando em Cuidados Primários e Lente de Contato – IBTPLC - SP.

Membro do Conselho Brasileiro de Óptica e Optometria

Membro do Instituto Brasileiro de Treinamento e Pesquisa em Lentes de Contato - IBTPLC.

Contato: renato.opto@hotmail.com

Site: www.ibtplc.com.br

Fonte: http://www.ibtplc.com.br/ArtigosDetalhes.aspx?idArtigo=55