Ceratocone posterior e lentes de contato
Ceratocone é uma doença comum e sua prevalência tem registrado aumento devido ao grande desenvolvimento em ferramentas de diagnóstico.
Trata-se de uma ectasia central progressiva, não infecciosa e que enfraquece a córnea em decorrência de anomalias estruturais, impedindo que esta preserve sua forma normal. Geralmente é bilateral e de envolvimento assimétrico, sendo o primeiro olho afetado com um curso mais severo.
Nesta condição as mudanças estruturais ocorridas podem se manifestar de maneira mecânica, óptica ou de forma a originar uma protusão que desencadeia o deslocamento apical responsável pelo astigmatismo irregular a qual leva a uma forma cônica. A porção corneana que circunda a base do cone apresenta espessura e curvatura quase normais, mas como consequência a visão se torna distorcida.
Trata-se da afecção mais comum da córnea acomentendo entre 50 a 230 pessoas a cada 100.000 habitantes. Inicia-se geralmente com erros refrativos como a miopia e astigmatismo e pode evoluir rapidamente.
Tende a surgir na adolescência, por volta dos 15 anos, mas dificilmente de maneira tardia após os 35 anos. Normalmente é assimétrico e em cerca de 90% dos casos acomete ambos os olhos.
A etiologia permanece desconhecida e provavelmente é multifatorial.
Existem estudos que correlacionam o aparecimento do ceratocone em degeneração das células basais do epitélio, e produção de enzimas destruidoras da membrana basal, outros a traumas oculares como o coçar os olhos, uso de lentes de contato, fatores sistêmicos, hormonais, bioquímicos e locais e até questões hereditárias, pois há evidências no envolvimento genético de gêmeos monizigóticos e um histórico familiar positivo.
Também pode-se associar essa condição a doenças como: conjuntivite primaveril e atópica, síndrome de Down e dermatite atópica, mas a maioria dos pacientes não apresentam doenças associadas.
A progressão desta ectasia é lenta e com períodos de exacerbação até a quarta década de vida quando parece estacionar, porém, há casos em que continuam evoluir até idades mais avançadas.
O diagnóstico é realizado por meio de exames optometricos com o auxilio de técnicas conjuntas como a retinoscopia, biomicrospia e ceratometria, podendo ser confirmado pela topografia corneana computadorizada.
No exame clínico deve-se considerar a faixa etária do paciente, os fatores hereditários e a presença de doenças associadas. Em jovens, as mudanças refrativas frequentes no exame com óculos não alcançam acuidade visual (AV) 20/1, conduzindo ao diagnóstico de ceratocone.
Além da redução visual, o paciente se queixa frequentemente de fotofobia, sombra em torno das imagens e prurido ocular.
Neste caso clínico relata-se o histórico de uma paciente 29 anos que pós cirurgia de miopia tipo lasik apresentou ceratocone avançado em ambos os olhos conforme topografia de córnea.
Figura 1: Topografia de córnea pós cirurgia e o surgimento do ceratocone
Os dados clínicos são apresentados na tabela abaixo.
Tabela 1: Dados clínicos obtidos na Avaliação Ocular
Em uma avaliação por disco de plácido podemos observar a irregularidade da córnea e obter uma real noção do dano na superfície da córnea. Trata-se da primeira técnica para se descobrir o quanto de irregularidade se tem na córnea.
São vários anéis concêtricos com um orificio central. Os anéis se refletem na córnea e desta forma se avalia subjetivamente a regularidade. As zonas corneais mais curvas veem os anéis unidos, enquanto que nas áreas mais planas, os anéis estão mais separados. Em caso de toricidade de córnea, os anéis se tornam ovalados. Em córneas distorcidas, os anéis se deformam.
Figura 2: Imagem frontal do disco de plácido com irregularidades.
Podemos observar no olho direito os anéis mais próximos na região inferior apontando o ápice do ceratocone.
O tratamento do ceratocone pode ser feito com óculos, Lentes de
Contato ou cirurgias (intacs, crosslink e transplante penetrante). Este último só é indicado quando os demais não surtiram o efeito desejado, pois oferece muitas complicações ao paciente.
Atualmente têm-se utilizado a adaptação de Lentes de Contato com resultados satisfatórios, sendo as LC rígidas de corte simples feitas de maneira padrão com pequeno livramento apical. Neste tipo, seleciona-se a CB da LC de teste levemente mais apertada que K e avalia-se à lâmpada de fenda (LF) a centragem, o movimento, a relação lente-córnea (L/C) e a troca lacrimal sob a lente com o piscar, corada com fluoresceína.
Outra indicação são as lentes rígidas asféricas. As lentes asfericas por ter asfericidade distinta são indicadas quando há intolerância ou problemas de centralização com as LC rígidas esféricas convencionais.
Outra opção que tem se disseminado no mercado são as lentes esclerais.
Nesta paciente, após vários testes com lentes corneais a paciente rejeitou todas as adaptações assim como conduta clínica foi decidido adaptar lentes esclerais de grande diâmetro. Essas lentes rígidas gás-permeáveis podem variar em semi-escleral de 14 milímetros a mais de 22 mm de diâmetro, justificando o nome, pois cobrem completamente a córnea e se estendem até a esclera (parte branca do olho que forma a parede externa do olho), muito utilizada em pacientes com córneas dificeis de se adaptar.
As lentes esclerais repousam principalmente ou exclusivamente na conjuntiva (tecido mole, claro, que se encontra sobre a esclerótica) e isto gera uma sensação melhor do que as lentes que repousam sobre a córnea. Também diminuem o risco de cicatrizes corneanas e podem inclusive prevenir intervenções cirúrgicas.
Tais lentes armazenam um reservatório de fluídos atrás das lentes e estes protejem a córnea, já as lentes corneais podem se mover com mais facilidade e se deslocar da posição ideal.
Após a seleção do material, a escolha do desenho da LC depende de uma série de fatores como a curvatura do cone, a forma, posição, diâmetro e a tolerância do paciente.
Antes da adaptação deve-se fazer um teste com a lente a ser adaptada com o mesmo material. Geralmente, a primeira escolha são as lentes rígidas com com DK médio (em torno de 100), as quais evitam mudanças da lente devido a sua pouca flexibilidade. Estudos têm demonstrado que o material RGP reduz o edema e pode tornar a córnea menos suscetível à força mecânica da LC, reduzindo mudanças refrativas.
Na figura abaixo podemos observar a lente cobrindo toda a esclera.
Figura 3: Cobertura e centralização perfeita com apoio escleral.
Lentes com lago lacrimal observado na pigmentação verde dentro da lente escleral
Figura 4: Lago lacrimal com pigmentação verde dentro da lente escleral.
Logo, concluída a lente fez-se uma nova imagem de disco de plácido sobre as lentes e se observou a superfície da córnea totalmente lisa e com anéis perfeitamente compatíveis a uma córnea regular pós adaptação de lente de contato escleral.
Figura 5: Imagem Frontal de disco de Plácido com córnea lisa.
CONCLUSÃO
O ceratocone se tornou uma das ectasias mais comuns diagnosticadas, isto se dá pelas novas abordagens e técnicas desenvolvidas que permitem conhecer e acompanhar a progressão da doença, assim como reabilitar a córnea para alcançar melhor resultado para o paciente. Em cada caso existem suas peculiaridades, suas indicações e contraindicações, assim como suas complicações. Verificando todos esses dados têm-se um cruzamento de informações que faz da escolha da melhor técnica a ser aplicada um desafio de muito estudo e conhecimento acerca da doença, a fim de encontrar o melhor tratamento que proporcione melhor qualidade de visão e vida ao paciente.
REFERÊNCIAS
SINJAB, Mazen. Quick Guide to the Management of Keratoconus. A Systematic Step-by-Step Approach. Springer, 2012.
WORP, Eef van der. Guia para Adaptação de Lentes Esclerais. Pacific University, 2010.
Professor Sergey Cusato Jr OD MSc Vis Sci, FIACLE, FIBTPLC, ALOCM
Diretor do Instituto Brasileiro de Treinamento e Pesquisa em Lentes de Contato.
Director Brazilian Institute of Training and Contact Lenses Research.
Director da Associação Latino Americana de Ortoqueratologia
Specialist in the areas of Primary Care and Contact Lenses at Nova Southeasten University College of Optometry.
Optometrist CROOSP00000005
